Hace 500 años, Leonardo da Vinci, el inventor y el artista, refiriéndose a la rigidez del pene, afirmaba que éste tenía su propia voluntad: "El pene no obedece órdenes de su maestro y se endurece o se pone flácido según su propia voluntad, incluso se endurece mientras su amo duerme".

Da Vinci fue el primer científico que reconoció que durante la erección el pene se llenaba de sangre. El disecó penes de cadáveres pertenecientes a hombres que habían sido ejecutados colgándolos. Sin embargo estaba equivocado al creer que el pene se manejaba solo. Hoy sabemos que está bajo un control muy preciso del sistema nervioso central. Cualquier alteración de las vías nerviosas que conectan el pene con el sistema nervioso central, se traduce en graves problemas de su erección.

Gracias a los avances de la biología molecular y de la neurofisiología, se han comenzado a aclarar los procesos que llevan a la erección y flacidez del pene, y el control que ejerce sobre él el cerebro y la médula espinal. Gracias a todo ello, ha sido posible descubrir nuevas terapias para tratar las disfunciones sexuales que afectan a millones de hombres. También se han encontrado muchas semejanzas en la función sexual de ambos sexos.

El proceso de la erección es el resultado de una serie de eventos, en los que el sistema nervioso central tiene un rol conductor. Cuando el hombre no está excitado, el sistema nervioso simpático limita activamente el flujo de sangre hacia el pene, manteniéndolo así flácido. El sistema nervioso simpático es una de las dos ramas del sistema nervioso autonómico, llamado así porque controla los procesos automáticos internos, como es el caso de la presión arterial, o los latidos del corazón.


El balance entre la erección y la flacidez

Mientras el sistema nervioso simpático tiende a inhibir la erección, el sistema parasimpático (la otra rama del sistema nervioso autónomo), tiene un rol activo en la misma. Diversos estímulos sensoriales (vista, olor o tacto) despiertan la excitación, y desde el cerebro parten señales que inducen la erección.

Estos mensajes del sistema parasimpático llegan al pene a través de los nervios exitatorios, liberando allí "neurotransmisores", que son mensajeros químicos entre los que se incluyen el óxido nitrito y la acetil colina. Ellos hacen que se relajen los músculos que envuelven las paredes de las arterias del pene, lo que produce un incremento del flujo de sangre dentro del órgano. Al expandirse las arterias, se comprimen las venas que normalmente drenan la sangre que sale del pene, con lo cual la sangre queda atrapada dentro de las cámaras del pene, siendo el resultado final una erección (fig. 1). (El Viagra actúa retardando la degradación normal de una de las sustancias químicas que mantienen activamente relajados los músculos, con lo que la sangre se mantiene en el pene).

Durante la erección, el pene no sólo recibe señales nerviosas, sino que también envía señales nerviosas a la médula y el cerebro. Ello porque tiene una alta densidad de receptores táctiles especializados; cuando ellos son estimulados, la señal va a la médula espinal y el cerebro, donde influyen en el comportamiento de estos altos centros nerviosos. De este modo, aun cuando el pene no piensa por sí mismo, sí mantiene al cerebro y la médula espinal informados de sus sentimientos. Cuando pasa la excitación, o cuando ha alcanzado el clímax, la erección desaparece. Ello es debido a que el sistema nervioso simpático, de nuevo limita el flujo de sangre hacia el pene, el cual vuelve a su estado de flacidez.

Algunas circunstancias en que se incrementa la actividad del sistema nervioso simpático, como el estrés o la exposición al frío, puede temporalmente contraer más el pene, haciéndolo aun más flácido. Por el contrario, al desactivarse el sistema nervioso simpático, se induce la erección. Un buen ejemplo de este fenómeno, es lo que acontece en las erecciones nocturnas. Ellas ocurren principalmente durante el sueño REM (las etapas en que se producen los "sueños") (Por qué tenemos que dormir) . Durante el sueño REM, las neuronas simpáticas se desconectan en el "locus Coeruleus", una zona específica del cerebro basal, ubicada en la parte del cerebro que se conecta con la médula (fig. 2). De acuerdo a una teoría, cuando el centro simpático del cerebro está tranquilo, predominan las conexiones pro-erectiles, permitiendo la erección nocturna. También en la mujer ocurren estas erecciones nocturnas durante el sueño REM, lo que se traduce en un hinchamiento de los labios, la vagina y el clítoris.


La medula espinal y la erección

Algunas erecciones se han denominado "reflejas", ya que los estímulos han emanado enteramente desde la médula espinal, sin participación del cerebro. La mayor parte de las evidencias de este tipo de erecciones se han recogido durante la Segunda Guerra Mundial, época en que se pudieron observar lesiones de la médula sufridas por soldados heridos. Antes de esto, se pensaba que las lesiones de la médula necesariamente condicionaban una impotencia absoluta y esterilidad, ya que ellas producían un bloqueo en la llegada del mensaje desde el cerebro al pene. Ahora se sabe que esto no es cierto. Hebert Talbot en el año 1949 publicó un trabajo, que ahora es clásico, en que describía que hombres que habían sufrido una sección completa de la médula, tenían erecciones. En él se relataba una casuística de 200 hombres con paraplejía, donde a pesar de ello, dos tercios eran capaces de tener erecciones, e incluso algunos contaban haber tenido relaciones sexuales.

Estas observaciones, además de diversos estudios en animales de experimentación, llevaron a descubrir que existe un centro espinal, localizado en los segmentos bajos de la médula, en la región sacra. Desde allí parten señales que estimulan las neuronas parasimpáticas de la médula, llegando éstas a las arterias del pene. Si este circuito reflejo se mantiene, la erección es posible.

Los hombres que han sufrido lesiones de la médula por sobre este centro, más las investigaciones realizadas en animales de experimentación a los que se ha lesionado la médula, permitió otro interesante descubrimiento: cuando se desconecta el centro del cerebro del centro que existe en la médula, las erecciones se producen más frecuentemente, y se desencadena con estímulos menores que cuando está conectado el cerebro. Así por ejemplo, Benjamín Sach, fisiólogo de la Universidad de Connecticut, comprobó que la sección espinal en la rata, producía un incremento de las erecciones en más de un 1000%.

Pareciera que con la desconexión del cerebro, se eliminaran controles inhibitorios de la erección. En el año 1990, los fisiólogos Kevin McKenna y Lesley Marson de la Northwestern University, identificaron el centro cerebral que frenaba las erecciones reflejas de la médula. Se trataba de un grupo de neuronas denominado "núcleo paragigantocelular, o PGN (fig. 2). Cuando estas neuronas se destruyen en el cerebro de la rata, desaparecía la inhibición, produciéndose erecciones más frecuentes y más intensas.

Estos mismos investigadores hicieron otro significativo descubrimiento, relacionado con el rol del cerebro de suprimir las erecciones. Encontraron que las neuronas del PGN envían sus axones (conexiones a larga distancia que envían las neuronas) a las neuronas de la región sacra de la médula. Allí liberan el neurotransmisor "serotonina", un mensajero químico que inhibe la erección, oponiéndose a los efectos de los neurotransmisores pro-erección. Pareciera que su acción previene que la erección dure por mucho tiempo, cosa que se observa en algunas ocasiones y que se considera una emergencia médica. Esta situación se llama "priaprismo" puede dañar al pene si no se trata prontamente.

Otra región importante del cerebro, que también interviene en el comportamiento sexual, es el hipotálamo. Esta área juega un rol coordinador, uniendo diversos sectores de la corteza cerebral entre sí y éstas con el sistema endocrino (hormonas). Un grupo específico de neuronas en el hipotálamo, denominado "Area Media Preóptica", o MPOA (su abreviación en inglés), parece tener un rol crucial en la función sexual (fig. 2). En ratas, la estimulación eléctrica de este grupo de neuronas, produce inmediatamente una erección.

Es probable que el MPOA tenga una función integradora de los estímulos provenientes de varias áreas del cerebro. Así por ejemplo, Serge Stoleru del Inserm en París, usando la Tomografía de Emisión de Positriones (PET), observa que en el momento en que hay una excitación, se estimula el metabolismo en diversas áreas de la corteza cerebral (Fig 3). Probablemente esta coordinación ocurre desde el hipotálamo y, más específicamente, aquella que corresponde al MPOA. Las investigaciones continúan, y probablemente, en un futuro cercano se descubran nuevas drogas que actúen a nivel central en el cerebro para corregir las disfunciones sexuales.


Cuando las cosas no caminan bien

Estudios realizados en Boston señalan que las disfunciones eréctiles son muy frecuentes, afectando al 40% de los hombres mayores de 40 años. Este porcentaje se eleva al 70% a los 70 años de edad. Si por alguna razón los estímulos cerebrales no pueden llegar al pene, los problemas de erección son inevitables. Ello puede tener diversas causas. Una de ellas son las operaciones de la próstata, las cuales pueden, de pasada, producir daños en los nervios del pene. También la diabetes puede dañar los vasos sanguíneos del pene. Varias alteraciones neurológicas pueden producir lo mismo: daños de la médula espinal, la enfermedad de parkinson, la esclerosis múltiple, los accidentes vasculares o los problemas endocrinos. También puede ser el stress, la depresión o la ansiedad que hacen más difícil la erección.

Aprovechando los nuevos conocimientos de los mecanismos de control de la erección a nivel del sistema nervioso central, se ha iniciado la búsqueda de drogas que, directa o indirectamente, puedan interferir en su regulación, estimulando aquellos que la desencadenan. Es así como ya se ha comprobado que la "apomorfina" tiene esta condición. Es muy probable que en el futuro se sigan encontrando otras.

La apormorfina, cuyo nombre comercial es Uprima, actúa imitando la acción del neurotransmisor dopamina. Ella se une a receptores específicos de las células nerviosas, ubicadas en el núcleo paraventricular y el MPOA. Esta droga no es nueva, dado que se ha estado usando por más de un siglo tanto en el tratamiento del Parkinson, como de otras enfermedades. Sin embargo ha sido sólo en los últimos años que Taylor Segraves, un psiquiatra de Case Western Reserve University y Jeremy Heaton, urólogo de la Universidad de Queen en Ontario, describieron su acción pro-erección. Desde entonces se han desarrollado numerosos ensayos clínicos, habiéndose totalizado más de 3000 pacientes. Con ello se ha demostrado que es una droga útil para tratar diferentes tipos de disfunciones eréctiles.

Como la mayor parte de las drogas, ésta también tiene efectos secundarios, dolores de cabeza, secreciones nasales o enrojecimiento de la cara. En la actualidad, sólo se espera la aprobación por parte del Food and Drug Administration, para iniciar su comercialización.

El Viagra en cambio, actúa a nivel local en el mismo pene, retardando la normal degradación del óxido nitroso, que tiene un efecto relajador de la musculatura vascular, con lo que incrementa el flujo sanguíneo y la erección. Fabricada por los laboratorios Pfizer, en la actualidad es de amplio uso. También con ella se han observado efectos colaterales, como dolores de cabeza y enrojecimiento en otras partes del cuerpo. Tal vez el efecto colateral más llamativo es la llamada "visión teñida de azul". Ella se debe a que la misma enzima que es inhibida en el pene (fosfodiesterasa), está también presente en los conos de la retina, células responsables por la visión de colores. Se han descrito también, aunque se discute, accidentes vasculares (Creces, Junio 1998, pág. 15,"Viagra, la pildora de la erección").

Se ha descubierto otra droga, que en los ensayos en ratas se ha demostrado efectiva. Según Kanchan Chilatleyn del Medical College de Georgia, en Augusta, actuaría bloqueando la acción de una enzima llamada rho-kinasa, que normalmente ayuda a la contracción muscular de las arterias del pene. Si la enzima se inhibe, predomina la relajación muscular, produciendo una erección.

Cuando la droga se inyecta en el pene de la rata, se relajan los músculos de sus arterias, incrementando así el flujo de sangre, y produciendo la erección (Nature Medicine Vol. 7, pág. 2001, 2001). Ya se ha iniciado su experimentación en humanos, y se pretende usarla tanto en píldoras como en cremas de uso local.

En resumen, ya han pasado más de 500 años desde que Leonardo da Vinci descubrió que durante la erección, el pene se llenaba de sangre. Sin embargo ha sido sólo durante las últimas décadas que se ha comenzado a entender los mecanismos fisiológicos que regulan el proceso. Con ello, ha sido posible fabricar drogas efectivas en el tratamiento de las disfunciones de la erección, las que antes no tenían tratamiento. Lo descrito hasta ahora parece ser sólo el comienzo, dado la complejidad de los mecanismos regulatorios y el enorme interés de la industria farmacéutica por encontrar drogas efectivas que interfieran en ellos.