En 1897 Émile Durkheim publicó su clásico estudio acerca del suicidio. Al postular que un conjunto de factores sociales (integración social, estructura social y cambio social) podían afectar la mortalidad por suicidio, desarrolló una hipótesis (la teoría de la anomia) que ha tenido gran influencia en la sociología. Por primera vez un trabajo científico se propuso estudiar la relevancia de las fuerzas sociales en una decisión tan individual como la de poner fin a la existencia.

Factores individuales y sociales están presentes en el amplio campo de la conducta suicida o suicidalidad. En este artículo se abordará la conducta autodestructiva desde ambos puntos de vista y se presentará un modelo que permita articular ambas determinaciones.


Un continuo de suicidalidad

La suicidalidad puede comprenderse como un espectro que abarca las ideas y deseos suicidas (ideación suicida), las conductas suicidas sin resultado de muerte (intentos o tentativas suicidas), y los suicidios consumados o completados. Si bien es discutible la identidad de estos grupos entre sí, puede afirmarse que existen importantes solapamientos entre ellos. Por una parte, importante proporción de los sujetos que efectúan una tentativa suicida (intentadores) ha presentado con anterioridad ideas suicidas de diferente intensidad, y por otra, estudios efectuados en suicidas consumados establecen que un porcentaje elevado (25 a 40 por ciento) ha efectuado con anterioridad a su muerte tentativas suicidas (Fig.1).

Consecuencia de lo anterior es que cualquier manifestación de suicidalidad conlleva un mayor peligro de muerte por suicidio. La presencia de ideación suicida puede elevar 30 veces la probabilidad de autoeliminación. Los sujetos que han realizado un intento de suicidio tienen un riesgo de consumación que es cien veces mayor al de la población general, durante el año siguiente al evento. Antes de 24 meses repetirá la tentativa alrededor del 30 por ciento, y eventualmente se autoeliminará entre el 10 y 20 por ciento.

Las propias categorías de ideación suicida y de intento suicida son heterogéneas. La ideación suicida puede abarcar desde sentimientos vagos de poco valor de la vida, hasta el diseño de elaborados planes de autoeliminación, pasando por deseos de muerte u ocurrencias suicidas. A su vez los intentos pueden involucrar métodos más bien activos o pasivos, más o menos violentos, de mayor o menor letalidad médica, con grados variables de intención suicida, explícita o implícita. Algunas tentativas suicidas parecen auténticos suicidios frustrados; otras más bien deben calificarse como gestos suicidas, ya sea por la baja letalidad del método escogido o por su escenificación.

Influir sobre otras personas, pedir ayuda, poner a prueba el amor de otro (s), expresar rabia, mostrar cuánto se ama, facilitar las cosas a los demás, poner fin a un dolor intolerable, escapar, cesar la existencia, son motivos que se ponen en juego en la conducta suicida. Con mucha frecuencia, no es uno sino un conjunto de éstos lo que subyace a un suceso autodestructivo.

Dos factores que se relacionan a mayor probabilidad ulterior de muerte por suicidio son: una tendencia a la repetición de las tentativas y una mayor severidad del intento o intentos previo(s). Los reiteradores tienden a incrementar la severidad en cada nuevo episodio, y constituyen por lo tanto un grupo de especial riesgo.


La conducta suicida como problema social

Algunas estadísticas disponibles, sostienen que durante 1989 se produjeron 725 suicidios en Chile. Estos afectaron principalmente a sujetos varones, en un cociente hombre/mujer de 6 a 1. Las muertes por suicidio constituyeron casi el 1 por ciento de todas las defunciones ocurridas ese año. La tasa fue de 8,1 suicidios por cada 100.000 habitantes mayores de 15 años, lo que se encuentra en el rango observado históricamente en nuestro país. Con seguridad estas cifras reflejan sólo una parte del problema, ya que existe una proporción oculta, o tasa oscura de suicidas, entre las muertes accidentales y las de causa indeterminada.

Otros países muestran diferentes magnitudes. Hungría tuvo 45,3, Estados Unidos 12,3 y España 4,9 suicidios por cada 100.000 habitantes. Jamaica y Egipto evidenciaron las menores frecuencias: 0,1 por 100.000 habitantes (período 1980/1986).

Estudios efectuados en nuestro país revelan que si bien en los varones las tasas más elevadas se observan en los segmentos de edad más avanzada, más de la mitad de los suicidios ocurre antes de los 35 años. Respecto a su estado civil, la mayoría de los suicidas son solteros, viudos o separados, encontrándose por lo tanto en una situación de relativo aislamiento social.

Numerosos países han mostrado, durante las últimas tres décadas, un significativo aumento de la frecuencia de suicidio en los jóvenes de ambos sexos, específicamente en el tramo de 15 a 24 años. Esta progresiva redistribución etaria ha elevado su riesgo relativo en los grupos juveniles, llegando a constituirse en una de sus principales causas de muerte. Diversos estudios han intentado averiguar qué variables pueden estar influyendo en los cambios señalados. Tanto en Irlanda (uno de los países que ha presentado mayores incrementos) como en otros países integrantes de la Comunidad Europea, se ha encontrado que ciertos factores tales como una elevación de la tasa de homicidios (un indicador del nivel de violencia en una comunidad), un aumento del desempleo, una mayor inestabilidad o crisis de la estructura familiar (expresada, por ejemplo, en una mayor frecuencia de las separaciones matrimoniales), un aumento del consumo de alcohol y de sustancias psicoactivas, y una creciente secularización (reflejada por cambios en el patrón de adhesión religiosa), se asocian a variaciones de las tasas nacionales. Es evidente que varios de estos factores son indicadores de desorganización social, y guardan referencia con la situación de anomía descrita por Durkheim. Diekstra, un importante investigador, ha anticipado para las próximas décadas una elevación progresiva de los suicidios juveniles en los países en vía de desarrollo, por tratarse de comunidades que estarán crecientemente expuestas a situaciones como las descritas.

Si la determinación precisa de la magnitud del suicidio encuentra importantes dificultades, no menos ocurre esto con relación a los intentos e ideas suicidas. Gran proporción de aquéllos (hasta el 75 por ciento) no es conocida por los servicios de salud y por lo tanto no se registra. La tradicional estimación de diez intentos por cada suicidio consumado resulta invalidada en la medida en que se investiga cada fuente posible de información. Estudios permiten estimar una prevalencia de 3 a 5 por ciento en las personas mayores de 15 años. Los sujetos que realizan intentos son en su mayoría mujeres jóvenes, entre los 20 y 30 años. Además afecta a grupos de menor edad, lo que es atestiguado por la frecuente consulta, en servicios de psiquiatría infantil, de púberes y adolescentes que han realizado tentativas suicidas.

Una proporción relativamente importante de la población (entre 10 y 20 por ciento) parece presentar diferentes grados de ideación suicida. La disparidad de resultados informados refleja la falta de acuerdo en torno a las definiciones y metodología empleadas en los diferentes estudios.


Factores de riesgo en la conducta suicida

Hemos delineado tanto la magnitud como los rasgos demográficos generales de la población expuesta a manifestaciones de suicidalidad. A continuación revisaremos aquellas variables individuales cuyo efecto se traduce en un aumento de la susceptibilidad a la conducta suicida. Ya se señaló anteriormente que un importante factor es el antecedente de conducta suicida previa.


Enfermedades siquiátricas

La investigación ha demostrado que la presencia de una enfermedad mental eleva notablemente la probabilidad de suicidarse. Esquizofrenia, depresión y abuso y/o dependencia del alcohol y drogas presentan las más elevadas tasas de autoeliminación. En pacientes con Trastorno de Pánico se ha constatado una importante incidencia de ideas e intentos suicidas. Estudios basados en "autopistas psicológicas" han revelado que entre el 93 y el 100 por ciento de los suicidas presenta un trastorno psiquiátrico diagnosticable al momento de autoeliminarse (Fig.2).


Personalidad

Diversos rasgos de personalidad tienden a caracterizar a quienes efectúan intentos suicidas, entre los que podemos citar: impulsividad, hostilidad (hacia sí mismos y hacia los demás), tendencia a la actuación (acting-out), irritabilidad, inmadurez, dependencia e inestabilidad emocional. Algunos estudios sugieren que los patrones conductuales auto y heteroagresivos están con relación a cambios neuroquímicos, específicamente de la serotonina, neurotransmisor que entre otras funciones tendría un rol en la regulación de estas tendencias. La presencia de Trastornos de la Personalidad -en alrededor del 70 por ciento de estos sujetos- parece conferir mayor gravedad a las tendencias suicidas, elevando tanto la probabilidad de repetición como la severidad de los intentos. Algunas dimensiones de la personalidad, como las que conceptualiza Eysenck, parecen afectar de diferente modo a la suicidalidad: la extraversión atenuaría las inclinaciones suicidas, y el psicoticismo ejercería un efecto inverso.


Enfermedades somáticas

Ciertas enfermedades somáticas, tales como cáncer (especialmente respiratorio y gastrointestinal), insuficiencia respiratoria crónica, epilepsia, corea de Huntington y SIDA, entre otras, presentan tasas más elevadas de suicidio que la población de referencia. En pacientes con cáncer, factores especialmente relevantes serían la presencia de depresión, pérdidas efectivas y aislamiento social. Los enfermos renales sometidos a diálisis presentan un elevado riesgo suicida, que parece relacionarse con el impacto de la enfermedad sobre su calidad de vida. En los pacientes con SIDA el suicidio parece ocurrir en etapas tempranas de la enfermedad, con frecuencia pocos meses después de la notificación; también estarían aquí involucradas otras complicaciones neuropsiquiátricas, relativamente comunes en estos pacientes.


Factores cognitivos

La desesperanza es la principal característica cognitiva de las personas suicidas. Esta puede ser definida como un sistema de esquemas que comparten el elemento de expectativas negativas sobre el futuro y una visión desfavorable del sí mismo. Más que la depresión per se, es la desesperanza el estado que más íntimamente se asocia a las ideas y deseos suicidas. Se correlaciona con la severidad de las tentativas suicidas, es más intensa cuando predominan motivaciones más claramente autodestructivas y es un predictor de repetición. Niveles más elevados de desesperanza son característicos de grupos con mayor riesgo suicida a largo plazo. Otros atributos cognitivos son: rigidez cognitiva, expresada en incapacidad para la resolución de problemas que requieren enfoques alternativos, carencia de habilidades activas para resolver problemas interpersonales y una tendencia a percibir las situaciones en términos bipolares extremos. También expresan menos razones para vivir, acogiendo más fácilmente al suicidio como una alternativa posible.

Otros factores se encuentran en estudio e incluyen el efecto de estresores infantiles, tales como pérdidas tempranas, violencia intrafamiliar, abuso físico y sexual, y diversos patrones de crianza. La exposición a modelos de conducta suicida podría influir, de modo aún no precisado, sobre la probabilidad de responder de modo autodestructivo ante el estrés.


El desencadenamiento de la crisis suicida

Dos factores psicosociales -ocurrencia de acontecimientos vitales negativos y disminución del soporte social- están vinculados al desencadenamiento de la conducta suicida.

Eventos vitales negativos anteceden, en relación próxima (meses) o inmediata (días o semanas), al episodio suicida. Tales eventos son descritos como muy disruptivos, incontrolables y perturbadores. Pueden abarcar diversas áreas (legal, laboral, familiar, pareja), pero habitualmente implican conflictos o pérdidas interpersonales. Algunos estudios revelan una relación entre evaluación negativa del matrimonio y conducta suicida. La precipitación por problemas conyugales y familiares parece ser característica de la crisis, superponiéndose a los factores de riesgo preexistentes. Con gran regularidad, ha ocurrido un suceso precipitante inmediato, experimentado como especialmente traumático o lesivo.

Investigaciones han destacado un rol relevante para el soporte social percibido. El soporte social modera el efecto de los estresores sobre las personas, contribuye al ajuste positivo y al desarrollo personal; asimismo influye sobre el estado de salud, y tiene efectos preventivos y rehabilitadores. Existe evidencia de que el efecto conjunto de un alto nivel de estrés y un soporte social disminuido predicen mortalidad por diversas causas. Quienes efectúan tentativas de suicidio se caracterizan por tener una escasa red social, en lo que se refiere a amistades y relaciones significativas, pertenencia a grupos u organizaciones, y frecuencia de contactos interpersonales. Además las tentativas más severas tienden a ocurrir en quienes se representan más aislados y desprovistos de apoyo; esto también es válido para los suicidas, que en una frecuencia significativamente mayor que sus controles vivos se encuentran viviendo solos en el momento de autoeliminarse.


Conclusiones

En este artículo se ha revisado la conducta suicida como problema individual y social. La suicidalidad puede ser comprendida como el efecto de la interacción de diferentes áreas de vulnerabilidad. Factores individuales -tales como rasgos de la personalidad y ciertas características cognitivas- se expresan como una relativa incapacidad para elaborar conductas adaptativas frente a situaciones desfavorables. Ante el efecto conjunto de eventos psicosociales negativos y disminución del soporte social, estos sujetos tienden a responder con un complejo ideativo-emotivo presuicida, caracterizado por efectos depresivos, desesperanza e ideación suicida (Fig. 3). Especial riesgo presentan quienes han experimentado anteriores episodios suicidas, y los que padecen algunas enfermedades psiquiátricas y médicas. Puede conceptualizarse el modo de operar de las variables macrosociales sobre la conducta suicida en términos de la exposición a acontecimientos negativos y el grado de inclusión percibida en una matriz social que provee vinculación, integración social, oportunidades de nutrición emocional, valoración personal, un sentido básico de confianza y oportunidades de orientación.



Dr. Alejandro Gómez Ch.


Departamento de Psiquiatría,

Facultad de Medicina, División Cs. Med. Sur,
Universidad de Chile.


Para saber más


- Trucco M.: <>. Revista Médica de Chile, 103: 634-638, 1975.

- Gómez A., Lolas F., Barrera A.: <>. Salud Mental, 14: 25-31, 1991.

- Lolas F., Gómez A., Suárez L.: EPQ-R and suicide attempt: the relevance of psychoticism. Personality and Individual Differences, 12: 899-902, 1991.

- Durkheim E.: El suicidio. Estudio de sociología. Editorial Shapire. Buenos Aires, 1965.
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- Leonard B.E.(ed.): <>. Acta Psychiatrica Scandinavica, 80
(supl, 354), 1989.

- Möller H.J., Schmidtke A., Welz R.: Current issues of suicidality. Springer-Verlag, 1988.

- Sarason I.G.: <>. En Individual differences, stress, and help psychology. Janisse M.P. (ed.). Springer-Verlag, 1988.