La tuberculosis es una cruel enfermedad, que cada año está matando en el mundo entre 2 a 3 millones de personas, y ya su extensión en las últimas dos décadas parece estar fuera de control. Los enfermos no sólo están aumentando en el mundo subdesarrollado, como es el caso de la India, Asia, Africa y Latino América, sino también en Rusia y en ciudades como Nueva York y Londres (ver cuadro). En cualquier lugar donde aparece, afecta principalmente a los sin hogar, desnutridos, drogadictos, los que viven hacinados y tienen malas condiciones sanitarias. En general los desposeídos y entre ellos está produciendo más muertes que la malaria o el SIDA. Son muchos los enfermos que están sin tratamiento (cuadro).

Se trata de una infección latente, producida por un microbio (Mycobacterium tuberculosis) que puede hibernar por años dentro del organismo, para repentinamente iniciar el ataque. Se calcula que la tercera parte de la población del mundo lleva el microbio en forma latente, pero sólo el 10% de ellos llega a desarrollar la enfermedad. Después del contagio inicial, se refugia en los macrófagos, un tipo de glóbulos blancos de la sangre. Cuando por alguna circunstancia sale de allí, llega a ubicarse de preferencia en los pulmones, donde una vez instalados, termina por destruirlos. No es raro que luego se extienda a los riñones, la médula espinal e incluso al cerebro.

Ahora la epidemia se está expandiendo como nunca lo hizo antes. Es la misma epidemia que afectó a los países europeos durante el inicio de la industrialización. Recientemetne cuando parecía ya cercano su control, rebrota al recrearse en escala global, las mismas condiciones ambientales que condicionaron su desarrollo en el pasado. Parecía ya controlada la enfermedad en lugares como Rusia, Europa Oriental, Estonia y Latvia. Pero después del colapso de la Unión Soviética, la epidemia vuelve a ser rampante. Ella parte de nuevo de los lugares de mayor hacinamiento, como es el caso de las cárceles de Rusia (Preocupa lo que está sucediendo con la tuberculosis). Es allí donde se está produciendo la mayor parte de los bacilos resistentes a los antibióticos, que luego se esparcen por el mundo.

Infectarse con uno de esos bacterios no es chiste. Con el bacilo normal se puede curar la enfermedad con píldoras que cuestan 10 dólares, siempre que se tomen durante seis meses. Pero deshacerse de uno resistente, requiere de hospitalización y dos años de inyecciones diarias, lo que hace difícil la recuperación y eleva los costos a más de 200 mil dólares. El problema está en que con el bacilo corriente, los síntomas desaparecen con las primeras dosis, y el paciente deja de tomarlas creyendo que está curado. Sin embargo no es así, ya que el bacterio queda latente, y existe una alta posibilidad que aparezcan cepas resistentes a los antibióticos en uso.

En otras regiones, como Africa, India o Asia, se agrega otro factor agravante: el del SIDA, que baja las defensas, lo que aprovecha el bacilo para florecer, dejando la infección fuera de control.


Las recomendaciones de la organización mundial de la salud

Por décadas, la principal arma contra la tuberculosis ha sido el programa llamado DOTS (Direct Observed Treatment Short Couse), que ha sido recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (Otra vez vuelve la tuberculosis),(Creces, Septiembre 1997, pág 11),(La Organización Mundial de la Salud y la Tuberculosis)(Vacunas y adyuvantes). Desgraciadamente, mientras DOTS ha ganado algunas batallas, ahora está perdiendo la guerra. Lo planificado en 1990 por la OMS era que los 22 países más afectados llegaran a controlar la enfermedad en el año 2000. Desgraciadamente, ello no ha sucedido, y sólo dos países (Perú y Vietnam) alcanzaron la meta. El resto, incluso ha experimentado un incremento, con la agravante de que en la actualidad, sólo 1 en 5 pacientes tienen acceso a la droga que los podría curar (ver figura).

La OMS cree que aún puede controlar la enfermedad si países como Estados Unidos e Inglaterra aportaran 400 millones de dólares por año. Otros creen que no basta el dinero. Según Mohta Smith, un experto en droga de Oxman, cree que el programa DOTS es bueno, pero el problema está en que los enfermos no completan el tratamiento. Si lo suspenden, se dan todas las condiciones para que aparezcan bacilos resistentes. Tom Frieden, quien estuvo a cargo del programa de erradicación en la ciudad de Nueva York, afirma que un programa mal seguido es el mejor método para crear bacilos resistentes a multidrogas.


Que se requiere

La guerra contra la tuberculosis necesita de nuevas armas. En primer término, necesita de drogas que actúen en semanas y no en meses, que tengan menos efectos colaterales (una de las drogas que actualmente se usan produce en algunos enfermos un daño hepático grave), y que además el germen no pueda desarrollar resistencia contra ellas. En segundo lugar, se necesita de una vacuna mejor que la que se usa actualmente, que ya tiene 80 años. Ella, si bien es cierto que produce alguna protección en países desarrollados, no es útil en muchas partes del mundo (ver recuadro).

Desde hace demasiado tiempo que se están esperando estas nuevas armas. Basta señalar que en los últimos 30 años, sólo se ha logrado una droga nueva (refapentina), que por lo demás es sólo un derivado de un antiguo antibiótico. Tampoco se ha conseguido una nueva vacuna. Basta señalar que el test que se usa para el diagnóstico de la infección tiene más de 100 años. El no es muy útil, ya que si da positivo, no es fácil diferenciar entre la enfermedad y la reacción inmunológica producida por la vacuna (BCG) que pudiera haber recibido en la infancia. Sólo recientemente se ha descubierto un examen de sangre que sería más específico, y que permite diferenciar entre uno y otro caso. Se trata de un test rápido, que puede detectar la tuberculosis aun antes que aparezcan los síntomas. Ajit Lalvani de la Universidad de Oxford, describe una reacción inmune específica para una proteína que posee el bacilo de la tuberculosis. Su descripción es demasiado reciente, por lo que habrá que esperar para su eficiencia (The Lancet, vol. 357, pág. 2017, 2001).

Muchas drogas que podrían estudiarse, languidecen en los armarios de las compañías farmacéuticas, que no se deciden a continuar la investigación para producir drogas para pacientes que no tienen como pagarlas. Un ejemplo es una clase de antibióticos llamados "oxazolidinonas", producida por DuPont en la década del 70. En el tubo de ensayo, ella mata una gran cantidad de bacterias, incluyendo el bacilo de la tuberculosis. Recientemente la empresa Pharmacia compró los derechos y desarrolló una de ellas, llamada "linezolid", para tratar neumonias y "superbacterias", que algunas veces infestan las heridas quirúrgicas en los hospitales. Sin embargo no ha aparecido ninguno de estos compuestos específicamente para tratar la tuberculosis.

El trabajo de laboratorio continúa. En 1996 se consiguió un linezolid que demostró una potente acción anti tuberculosa en ratas, pero Pharmacia ha afirmado que no tiene planes para iniciar los ensayos clínicos en humanos.

Mientras tanto ha aparecido otra droga, llamada PA-824, descubierta por la compañía PathoGenesis. Ella invade al bacilo, bloqueándole la producción de algunos compuestos lipídicos, que le son indispensables para construir su membrana externa. En el tubo de ensayo demuele a las colonias. En ratas, rápidamente liquida la infección y aparentemente no tiene efectos colaterales. Más aún, parece que la bacteria no desarrolla resistencia contra ellas, y a diferencia de otros antibióticos continúa atacando a la bacteria aun cuando esté en hibernación, esperando mejores tiempos. Según Rick O`Brien experto en tuberculosis del Centro de Control de Enfermedades en Atlanta, esta droga podría ser muy útil para acortar los tratamientos. Pero ahora PathoGenesis fue tragada por otra gran compañía llamada Chiron, y el futuro del PA-824 se ve incierto. Los ensayos con ella continúan, pero parece poco probable que se pase a la fase de ensayo clínico que es muy cara, a menos que alguna organización sin fines de lucro los financie, o que otra empresa compre los derechos.

Pero otros están también trabajando, buscando algún punto débil en la membrana del bacilo. Recientemente, James Sacchettini de Texas A&M University ha encontrado una proteína que controla el desarrollo de la membrana. Ya se ha descifrado su estructura, de modo que se está buscando una droga que inhiba esta proteína. Si ello se consigue, se impediría el desarrollo de la bacteria. (Natural Structural Biology, vol. 7, pág. 141).

No es fácil combatir este bacilo, que tiene una gruesa capa de lípidos que lo envuelven y lo protegen de los antibióticos. Una vez dentro del pulmón, elude las defensas, refugiándose en el interior de los macrófagos, las células que se supone que deberían destruirlos. Todo lo que las defensas pueden hacer, es aislarlo dentro de nódulos, o tubérculos, que son los que dan el nombre a la enfermedad.

Una vez allí, el bacilo puede permanecer por años, esperando el momento oportuno para atacar. Pero la enfermedad es evitable, nueve de diez personas infestadas, nunca la desarrollan. No es sólo la pobreza y las malas condiciones de vida las que gatillan el proceso. También influyen factores genéticos y la falta de sol, que inducen una disminución de la vitamina D.

Un avance importante de los últimos años, ha sido la secuenciación del genoma del bacterio, que se terminó hace tres años. Se comprobó que éste tiene alrededor de 4000 genes. Su estudio es importante para identificar enzimas codificadas por esos genes, que puedan ser vulnerables a nuevas drogas. En la Universidad del Estado de Colorado se han estado identificando 50.000 compuestos químicos diferentes, esperando encontrar algunos que tengan acción anti-tuberculosa. Hasta ahora, 100 de ellos parecen tener efecto al menos en ratas.

El año recién pasado, un equipo de científicos en Nueva York descubrió en el bacilo una enzima llamada "isocitrato liasa", que le permite al microbio establecerse en los pulmones. Basándose en ello, los laboratorios GlaxoSmithKlein, están buscando compuestos que bloqueen esta enzima. Es de esperar que en el futuro se continúe utilizando la información que proporciona la secuenciación del genoma del bacilo, para encontrar nuevas drogas que puedan actuar en puntos vulnerables del mismo.

Es cierto que la tuberculosis es una enfermedad del mundo pobre, pero en el mundo de hoy las enfermedades son globales, y ningún país o región puede considerarse libre de ellas. Los casos de Nueva York y Londres son una demostración que también los países desarrollados están amenazados por el bacilo y vulnerables frente a epidemias. Esto es una realidad y es de esperar que frente a ella, los países ricos colaboren en la búsqueda de soluciones, ya sea en el tratamiento o en la prevención por medio de vacunas. Ya algo se está haciendo.