Si usted ha leído las novelas del siglo XVIII y XIX, habrá conocido la "hemaciasión" de los niños, la agonía de los artistas que no podían terminar su obra maestra o la postración de las madres incapaces de responder a las necesidades de la familia. Las víctimas eran pálidas y les faltaba energía. Podían toser con sangre y lentamente se iban consumiendo.

Esta representación de la tuberculosis era muy realista. Ella había estado siempre en la historia de la humanidad, pero fueron las condiciones de hacinamiento de la revolución industrial, las que la llevaron a transformarse en plaga. Por la palidez de los que sufrían la enfermedad, y en contraposición a la "peste negra" (peste bubónica), se la conoció como la "peste blanca". En el siglo XIX la mayor parte de las personas, a consecuencias de esta enfermedad, había perdido a alguno de la familia o a un amigo o pariente.

Afortunadamente la tuberculosis comenzó a declinar junto con las mejorías de la salud y de las condiciones de la vivienda. En la década del 50, al contar con antibióticos efectivos, la declinación se aceleró. Sin embargo sería un grave error pensar ahora que ésta es una enfermedad del pasado. Muy por el contrario, la tercera parte de la población del mundo está infectada con el bacilo de la tuberculosis. La mayor parte de ellos, no desarrolla la enfermedad, pero por este vasto reservorio de infección, cada año aparecen 10 millones de nuevos casos activos. De año en año la tuberculosis mata a tres millones de personas en el planeta, lo que hace que ésta sea la primera causa de muertes infecciosas. Según la Organización Mundial de la Salud, la cuarta parte de todas las muertes que se podrían prevenir, es causada por la tuberculosis. La amenaza está presente aun en países desarrollados por la emergencia surgida a la resistencia a las drogas antituberculosas y a su alianza entre tuberculosis y SIDA. La tuberculosis está muy presente en los tiempos actuales.


< b>Las mañas del bacilo tuberculoso

La tuberculosis es causada por el "Mycobacterium tuberculosis”. La bacteria fue descrita por primera vez por Robert Koch en el año 1882. Bajo el microscopio se veía como rollos o "bacilo", de un largo de 4 micrómetros y un ancho de medio micrómetro. En el hecho, hay muchos tipos de mycobacterios, pero sin embargo el "Mycobacterium tuberculosis" es el causante de la mayoría de las tuberculosis humanas. Las especies "Mycobacterium bovis", infecta al ganado y puede transmitirse a los humanos a través de la leche profusamente contaminada. Pero esto ahora es raro, ya que en la mayor parte de las granjas ya la enfermedad se ha eliminado y a su vez la leche se consume pasteurizada, procedimiento que destruye las bacterias. Una forma débil del "Mycobacterium Bovis" se llama BCG y se usa ampliamente en vacunas (el nombre completo es Bacillus Calmette-Geurin).

Por otra parte un grupo diferente de micobacterias conocidas como "atípicas", o “micobacterias no tuberculosas" están haciéndose cada vez más comunes desde que comenzó a extenderse la infección por el virus del SIDA. El que probablemente causa más infecciones humanas es el "Mycobacterium avium-intracellulare" que en niños puede colonizar los ganglios linfáticos y la piel y a su vez es la principal causa de infecciones no tuberculosas de pacientes con SIDA. Lo sigue en frecuencia el "Mycobacterium Kanseii”, que causa una infección particularmente persistente.

El bacilus tuberculoso, por lo menos en el papel, aparece como un asesino inusual. No secreta ninguna toxina conocida. Tampoco produce enzimas celulares destructivas. En los cultivos crece entre 20 a 100 veces más lentamente que cualquiera otra bacteria, de modo que dobla su número cada 18 horas. En el medio de cultivo se demora más de cuatro semanas en generar una colonia visible, lo que es un problema cuando se quiere confiar en el cultivo para su identificación o para estudios de sensibilidad a antibióticos.

El "Mycobacterium tuberculosis" tiene un arma secreta. Está cubierto por una capa serosa que lo protege del ataque del sistema inmunológico. Muchos componentes son los que contribuyen a esta habilidad especial. Son particularmente importantes las partes que le permiten sobrevivir dentro de los “macrófagos", las células fagocitarias que los engloban y que normalmente destruyen otras bacterias (ver recuadro 2).

La batalla entre el sistema inmune y la micobacteria es la responsable del daño tisular clásico o "lesión" causada por la tuberculosis: el "tubérculo", del latín "tuberculum", que significa pequeña inflamación. Consiste en una mezcla de dos tipos de células inmunológicas, macrófagos y linfocitos que rodean a un núcleo de células muertas, que representan los restos de macrófagos, otras células tisulares y bacterias. Este material necrótico contiene muchas proteínas y grasas que se reabsorben muy lentamente y dan el aspecto como de "queso", por lo que se ha llamado necrosis caseosa (en latín queso es "caseus"). Los tubérculos aparecen en gran cantidad en los tejidos colonizados por la bacteria. Aun cuando ello indica que el organismo los está combatiendo, sin embargo en función del tiempo son también extraordinariamente dañinos para los tejidos.


Formas clínicas y evolución

El pronóstico del paciente que ha contraído la tuberculosis depende crucialmente del balance entre el lento, pero inexorable ataque del bacilo del tubérculo y el éxito del sistema inmune de restringir su expansión y eventualmente su eliminación.

El lugar clásico de la infección tuberculosa es el pulmón, y es allí donde aun hoy día la infección es más frecuente. El problema comienza cuando se inhala la bacteria. Por el hecho de que las membranas mucosas respiratorias del individuo sano son resistentes a la invasión, el bacilo se logra establecer en los rincones más alejados del pulmón, es decir, en los pequeños sacos donde se produce el intercambio gaseoso, "los alvéolos". Las vías aéreas, los bronquios y los bronquiolos están protegidos por una capa de mucus que constantemente es arrastrado por millones de pequeños pelos, hacia la tráquea. Pero los alvéolos no están protegidos por mucus En lugar de ellos, están defendidos por macrófagos, las células que el bacilo de la tuberculosis sabe muy bien explotar.

Para alcanzar los alvéolos las bacterias tienen que estar suspendidas en gotitas muy finas de menos de 5 micrómetros. Cuando el paciente tose, produce un aerosol de secreciones respiratorias contaminantes que pueden contener hasta 100 millones de bacilos por milímetro. Basta sólo que una pequeña proporción de estas gotitas esté en una posición adecuada, para que el bacilo alcance el alvéolo. Por estas razones es que la enfermedad se esparce tan rápidamente en condiciones de hacinamiento.

Una vez en el alvéolo, el bacilo es ingerido o fagocitado por los macrófagos. Luego estas células lo transportan al nódulo linfático, a la entrada o "hilum" de los pulmones, al lado de los grandes bronquios. Este es el sitio ideal para la bacteria, ya que allí le es fácil establecerse en tejidos que tienen una elevada concentración de oxígeno. En los pulmones sanos, la concentración de oxígeno es más alta en el vértice superior o apex, lo que explica por qué el bacilo generalmente se encuentra en esta área. En los murciélagos, que están mucho tiempo colgando cabeza abajo, la zona más oxigenada es la base del pulmón, y es allí donde precisamente los murciélagos tienen la lesión tubercular.

En las personas sanas, la confrontación inicial entre el organismo y el bacilo es conocida como "tuberculosis primaria" o “complejo primario”. Esta es la primera batalla; casi en el 95% de los casos la lucha es ganada por el paciente. Si se toma una radiografía en la zona donde la batalla se está desarrollando, la imagen típica de la tuberculosis primaria es una sombra en la periferia de uno de los pulmones, generalmente en el apex, más un agrandamiento de los nódulos hiliares linfáticos de ese lado. En la mayor parte de los casos los pacientes no presentan síntomas de enfermedad. En la medida que el sistema inmune va ganando, los tubérculos se van absorbiendo gradualmente. Los nódulos linfáticos hiliares vuelven a su tamaño normal y se va formando una cicatriz de tejido fibroso en el área dañada, que a menudo termina calcificada. A esa altura, a rayos X sólo se puede observar una pequeña región calcificada, como único signo que una persona fue infestada por tuberculosis..


Cuando la tuberculosis prende

En una pequeña proporción de casos, los bacilos sobreviven a esta respuesta inmune y así se inicia progresivamente la enfermedad. Hay un gran riesgo para los lactantes y los niños pequeños, los viejos, los alcohólicos, los desnutridos, como para los que padecen de otras enfermedades como la diabetes. También están en gran riesgo las personas que tienen un sistema inmunológico suprimido, por quimioterapia, ya sea por ser recipiente de un trasplante de órgano, estar en tratamiento de cáncer, por presentar enfermedades que afectan al sistema inmunológico, como es el caso de las personas con SIDA. Sin embargo hay que señalar que el porcentaje de infecciones primarias que progresan es muy pequeño, en relación con el número de personas infestadas, que son cientos de miles de nuevos casos cada año.

Con todo, muchos casos llegan por otra ruta. Con la tuberculosis uno puede ganar la batalla, pero perder la guerra: una lesión tuberculosa primaria aparentemente curada, a menudo no es el final de la enfermedad. La extraordinaria capacidad de adaptarse del bacilo tuberculoso, le permite permanecer por muchos años dormido dentro del paciente. Durante esta fase latente crece muy poco, pero el organismo está vivo allí. Si se presenta una oportunidad, como por ejemplo un paciente anciano que se debilite por otra enfermedad, el bacilo sale de su confinamiento y prende, comenzando una tuberculosis secundaria. El sitio más común de "reactivación" es el pulmón, pero como la bacteria puede haberse dispersado durante la primera fase de la enfermedad, virtualmente puede activarse en cualquier parte. Algunos sitios comunes incluyen el sistema génito-urinario, el sistema gastro-intestinal, los huesos y articulaciones (ver figura 2). Aparte de los pacientes con SIDA, en el 85% de las personas ésta se localiza en los pulmones, el 15% fuera de los pulmones y el 4% en ambas partes.

Las personas con SIDA son muy propensas a ser infectadas, reactivándose una infección latente, desarrollan la enfermedad a través de su organismo y transmiten la infección. Desgraciadamente en los países en que el SIDA está creciendo muy rápido, por lo general están muy pobremente equipados para enfrentar este problema.

El hecho clave de la "tuberculosis secundaria” o “progresiva", es que la respuesta inflamatoria que compromete a los macrófagos y las células T, fracasan en el control del desarrollo del bacilo. Como resultado, los tejidos comprometidos se van dañando, desde numerosos tubérculos coalescentes hasta extensas necrosis caseosas. Luego este material muerto se rompe, formando cavidades que pueden abrirse hacia los bronquios o vasos sanguíneos. El síntoma clásico de la tuberculosis secundaria es la tos seca, pero como comienzan a romperse las cavidades hacia las vías aéreas el paciente comienza a incrementar la cantidad de secreciones infectadas. Si la cavidad se rompe dentro de un gran vaso sanguíneo, el paciente puede sufrir "hemoptisis" (tos con sangre), que puede ser dramática e incluso fatal. Y una vez que el bacilo se ha abierto camino hacia los vasos sanguíneos, se esparce por los pulmones y el cuerpo, produciendo una "tuberculosis miliar", llamada así por los cientos de pequeños tubérculos esparcidos por los tejidos, dando la apariencia de semillas de mijo.

Otros síntomas incluyen respiración corta, dolor del pecho, fatiga, fiebre, pérdida de peso, sudoraciones profusas nocturnas. Muchos de estos síntomas son el resultado de la liberación de sustancias químicas llamadas "mediadores inflamatorios" producidos por macrófagos y otras células comprometidas en combatir la infección. Cuando el bacilo infecta otras áreas aparte del pulmón, los síntomas dependen de su localización. Si por ejemplo afecta al útero, el primer índice puede ser la infertilidad, mientras que si está en el intestino, puede producir obstrucción. Esto hace que la tuberculosis imite muchas otras enfermedades y los síntomas pueden ser escasos hasta que la enfermedad está avanzada y los tejidos hayan sido extensamente destruidos.


El diagnóstico e inmediatamente el tratamiento

La primera etapa para curar la tuberculosis es hacer el diagnóstico usando evaluaciones clínicas y exámenes (ver recuadro 1). Porque la bacteria crece tan lento en los cultivos, pueden pasar varias semanas antes que este examen dé resultados, por lo que frente a la sospecha es aconsejable comenzar el tratamiento inmediatamente. Pero el médico debe obtener muestras de esputo antes de iniciarlo, ya que se hace más difícil aislar e identificar la cepa después que el paciente ha comenzado a recibir antibióticos. Una vez conociendo la cepa específica puede ser crucial escoger la combinación ideal de drogas para eliminarla.

Un caso no diagnosticado de tuberculosis pulmonar puede infectar aproximadamente a 10 personas por año. De modo que cuando el caso ha sido identificado deben hacerse los exámenes en las personas que han estado en contacto con el enfermo.

El punto crucial del tratamiento es erradicar la bacteria antes que ésta desarrolle resistencia al antibiótico. Se estima que las mutaciones espontáneas que confieren resistencia, ocurren una vez en cada 100.000 divisiones. Si usted considera el gran número de bacilos viviendo en un paciente en el momento del diagnóstico (un simple macrófago puede contener hasta varios millones), es altamente probable que uno de ellos se va a hacer resistente a una droga específica. Y si ésta es la única droga que está tomando el paciente, después de poco tiempo, la selección natural hace aparecer la resistencia con lo que el tratamiento falla.

Afortunadamente las mutaciones requeridas para desarrollar resistencia a diferentes antibióticos no están relacionadas. En otras palabras, una mutación que confiere resistencia a una droga no confiere resistencia para otras. Esto hace muy poco probable que una población natural de bacilos (una no previamente expuesta a antibióticos) contenga individuos que sean resistentes a dos o más drogas. Pero cuando el paciente tiene un gran número de bacterias en el cuerpo, por lo menos dos drogas efectivas deben usarse precozmente, con el objeto de reducir el riesgo de aparición de cepas resistentes.

En el pasado los médicos acostumbraban a prescribir una combinación de tres drogas antituberculosas. Pero ahora, dado el incremento de las cepas resistentes, hay consenso de usar una combinación de cuatro drogas. En la base del tratamiento, hay dos drogas, izoniacida y rifampicina, más otros compuestos como etambutol y pirazinamida. Hay muchos protocolos de tratamiento, pero la elección de alguno de ellos no sólo depende del paciente, sino también de lo que haya disponible. Así por ejemplo, en pacientes de SIDA en Nueva York, donde es muy común la resistencia múltiple a drogas, se puede comenzar con siete drogas. Pero un paciente en Africa va a tener suerte si tiene acceso siquiera a una droga.

Uno de los problemas con la terapia antituberculosa, es que el tratamiento demora un largo tiempo (entre 6 a 9 meses para el tratamiento estándar, pero hasta 18 meses o más, si se encuentra con una cepa resistente a las drogas). Muchas de las drogas causan efectos secundarios desagradables, como malestar, vómitos, enrojecimientos de la piel, cambios de carácter y síntomas como de resfrío. Alrededor del 5% de los pacientes sufre efectos secundarios más intensos, que obligan al médico a suspender la administración de una o más drogas.

Pero el principal problema es que la mayor parte de los pacientes ven disminuir o desaparecer rápidamente los síntomas y se olvidan que el bacilo todavía está vivo dentro de ellos. Deciden suspender el tratamiento. Este no "cumplimiento" es el mayor problema en el control de la tuberculosis. Los pacientes que dejan de tomar las drogas, no sólo ponen sus vidas en riesgo, sino también exponen la vida de otros, ya que con ello, esparcen la resistencia.

Para mejorar el cumplimiento, se han desarrollado varias estrategias. Estas incluyen educación y apoyo a los pacientes y mejorar el tratamiento mediante drogas que se pueden tomar sólo dos o tres veces por semana, en lugar de diariamente. También sería de gran ayuda acortar el tratamiento, como se ha visto en un estudio de la India en que se pueden completar tratamientos exitosos en tres meses si el etambutol es reemplazado por la droga afloxacin. Pero lo fundamental para lograr un tratamiento efectivo es "la observación directa del mismo", en la cual observadores entrenados comprueban que el paciente realmente se toma cada dosis de medicamentos. La experiencia ha demostrado que ésta es la única forma que un determinado tratamiento se completa exitosamente.

Otro elemento fundamental en la lucha contra la tuberculosis, es su prevención. Para esto se han mostrado dos aproximaciones. Las autoridades de salud en los Estados Unidos han insistido en la "quimio-prevención", mediante la cual a los grupos de alto riesgo se les administra una droga antituberculosa. Sin embargo en el resto del mundo la medida principal de los programas de prevención se basan en la vacuna BCG. Pero ninguna de las dos es una solución ideal. La quimio-prevención puede incrementar la resistencia. Por otra parte identificar los grupos de alto riesgo, siempre es dificultoso. Y la eficacia de la BCG varía grandemente, ya que los recipientes expuestos a micobacterias no patógenas del suelo, agua y alimentos, reducen su potencia.

¿Vamos a ser capaces de derrotar la tuberculosis? La epidemia del SIDA tiene un peligroso sinergismo con la tuberculosis, y ésta se centra ahora en Africa, donde los sistemas de salud son primitivos y las drogas escasas. Por todas partes la resistencia a multidrogas se está incrementando. Pero por otro lado, hay aspectos positivos como los que se están viendo en Estados Unidos, donde determinadas medidas de salud pública pueden cortar la frecuencia de cepas resistentes.

Y hay hallazgos promisorios. Un compuesto conocido como P-824, que pertenece a una nueva categoría de droga antituberculosa, puede matar tanto a los bacilos resistentes como a los dormidos. Los 4.000 genes del genoma del bacilo de la tuberculosis han sido recientemente secuenciados y ya se están ensayando puntos débiles. Por otra parte, una nueva vacuna basada en proteínas específicas de la micobacteria podría revolucionar su prevención (Creces, Marzo 2002, pág. 3).

Es probable que nunca podamos erradicar la tuberculosis, pero tal vez ello no es necesario. Si sólo se consigue una persistente disminución de un bajo porcentaje cada año, eventualmente conseguiríamos arrinconar la tuberculosis a los libros de historia ( o a las novelas), ya que hay un punto en que el patógeno llega a tener tan pocos huéspedes activos, que se hace poco probable su expansión a la población. Con todo, en la naturaleza puede permanecer la micobacteria, pero una adecuada vigilancia la puede acorralar. En ese momento la "plaga blanca" se habrá desvanecido.


*John Lee, es histopatólogo en el Hospital General de Rotherham y escribe mensualmente en la columna del
" The Lancet Oncology". Artículo del New Scientist, Noviembre 9 del 2002, Inside Science 155.