* International Association for the Study of Obesity. (http://www.iaso.org/)

En los adultos, es la patología nutricional más frecuente en los países desarrollados y ha estado aumentando durante las últimas décadas. Actualmente el sobrepeso y la obesidad son tan prevalentes que se considera que han alcanzado proporciones epidémicas en los países industrializados. Sorprendentemente, la obesidad también ha estado aumentando alrededor del mundo en los países en vías de desarrollo.

Las estadísticas sobre obesidad han sido examinadas en los Estados Unidos durante los últimos 15 años. En la actualidad, el 60 % de adultos norteamericanos sufren de sobrepeso o de obesidad.

La obesidad es relativamente frecuente en Europa, especialmente entre las mujeres en los países del Sur y del Este (Fig. 1) y su prevalencia ha aumentado en cifras cercanas entre 10 y 40 por ciento en los últimos 10 años. El aumento más dramático se ha producido en el Reino Unido, donde se ha más que duplicado desde 1980.

La obesidad también es prevalente en Brasil, donde continúa aumentando. En Japón la obesidad en los varones se ha duplicado desde 1982 en tanto que en China está aumentando, principalmente en las áreas urbanas y entre las mujeres. Aunque las carencias nutricionales siguen siendo el principal problema en Africa, estudios regionales indican que existe una creciente prevalencia del sobrepeso y la obesidad en ciertos grupos socioeconómicos. La aparición de una alta proporción de familias en que coexisten individuos desnutridos con individuos con exceso de peso constituye un fenómeno nuevo (fig. 2).


En niños y adolescentes

Los funcionarios a cargo de la salud pública de los Estados Unidos están alarmados por la creciente incidencia de obesidad y de problemas de salud relacionados con ella en los niños. La obesidad que comienza a manifestarse en la niñez tiende a llevar con mayor probabilidad a la obesidad en etapas posteriores de la vida. En los adultos que se han vuelto obesos durante la niñez, las enfermedades exacerbadas por la obesidad aparecen más temprano. En los Estados Unidos la proporción de niños con sobrepeso u obesidad ha aumentado progresivamente tanto en los varones como en las mujeres. Más de 20% de los niños sufren de sobrepeso y aproximadamente 10% son obesos (fig. 3). Debido a diferencias en la definición de obesidad infantil es difícil hacer comparaciones. Sin embargo, es evidente que la prevalencia de obesidad está creciendo en los niños a nivel mundial y que la obesidad infantil ya no está restringida en la época actual a los países occidentales.


¿Cuál es la causa de la obesidad?

Aunque todo el mundo tiene una teoría para explicar las razones por las que los individuos se vuelven obesos, desde el punto de vista científico la verdad sigue siendo mayormente desconocida. Aunque la razón básica es evidente (el gasto de energía del individuo es menor que la ingesta de energía) no se sabe por qué la incidencia de obesidad ha estado aumentando tan rápidamente en años recientes, ni las razones por las cuales algunos individuos tienen mayor dificultad que otros en el control de su peso corporal. Expresado en los términos más simples, la obesidad, un exceso de grasa corporal, resulta de una alteración mantenida entre el gasto de energía y la ingesta de energía (es decir, se gasta menos energía que la consumida a través de la dieta). Sin embargo, esta descripción tan sencilla ignora el hecho obvio que normalmente nuestro organismo ejerce un control exquisito sobre sus necesidades de energía y que mantiene a los depósitos de grasa dentro de un nivel apropiado y constante. Como tejido, la masa adiposa de los animales superiores participa muy activamente en la regulación general del metabolismo energético. Los animales almacenan energía en una forma densa pero accesible, el glicerol o grasa neutra, que es sintetizado en el tejido adiposo (adipositos) después de consumir una comida; esta grasa es hidrolizada y liberada posteriormente para satisfacer las diversas demandas de energía y metabólicas del resto del organismo. En circunstancias normales, el tejido adiposo recambia 5 a 10% de su energía diariamente con el fin de proporcionar una valiosa capacidad tampón a la ecuación siempre cambiante entre el suministro de energía y las necesidades. Imaginemos cómo sería la vida si la energía fuera consumida en respuesta a demandas inmediatas: los eventos deportivos adquirirían una dimensión totalmente nueva (por ejemplo, durante el curso de una maratón debería haber varias pausas para reponer el combustible). Además, el tejido adiposo no es un saco inerte de energía. Normalmente las células adiposas liberan lípidos como respuesta a moléculas que representan señales que forman parte de los sistemas de regulación que controlan el metabolismo de la energía del organismo en su conjunto. Por ejemplo, la leptina es una hormona producida por las células adiposas en función de su tamaño y representa una señal para el cerebro al que le indica que debe controlar la ingesta de alimentos. Esto ilustra uno de los papeles que el tejido adiposo juega en la regulación de su propia masa. De manera que en los individuos normales, cuando los depósitos de grasa son adecuados, las señales enviadas al cerebro detienen la ingesta de alimentos, previenen el hambre y mantienen los niveles adecuados de los depósitos de grasa. ¿Qué es, entonces, lo que falla en aquellos que desarrollan sobrepeso?

Aún cuando los investigadores no conocen todavía todos los procesos que regulan el balance de energía y mantienen el peso corporal en niveles adecuados, la obesidad y el sobrepeso son el resultado de la pérdida del control sobre las complejas interacciones entre factores genéticos, ambientales y psicológicos. Los factores genéticos incluyen a todos los genes responsables de las vías metabólicas que intervienen en la producción, el consumo y la regulación del metabolismo de la energía; literalmente existen miles de estos genes. Los factores ambientales incluyen conductas asociadas con el estilo de vida tales como qué, cuándo y cuánto comemos así como cuán activos elegimos ser (son interesantemente diferentes). Los factores psicológicos influyen en los hábitos de alimentación y muchos individuos comen en exceso o en cantidades menores que las requeridas como respuesta a emociones negativas tales como el aburrimiento, la tristeza o la cólera. En algunos individuos la intensidad de las señales psicológicas es suficiente como para sobreponerse a las señales hormonales que regulan la ingesta de energía y de alimentos: existen numerosos trastornos de la alimentación relacionados con problemas neurológicos. Sin embargo, se desconoce si esto representa una clave que explicaría el reciente aumento de la obesidad.

Durante la última década, las investigaciones en genética molecular han llevado a una mejor comprensión acerca del papel que juegan los genes en el metabolismo de la energía y en el potencial desarrollo de la obesidad. Se ha identificado que la deficiencia de un gen único (el de la leptina) puede desencadenar una obesidad grave en los seres humanos. Sin embargo, sólo un puñado de seres humanos en el mundo está afectado por este déficit genético. Muchos otros genes codifican proteínas que controlan o influyen sobre las características biológicas que regulan la homeostasis de la energía. Debido a su diferente composición genética, los individuos ponen de manifiesto diversas velocidades metabólicas, diversas capacidades de oxidar grasa y un grado de control variable del consumo de alimento. Como resultado, algunos individuos parecen ser más vulnerables que otros a la ganancia de peso y pueden ser considerados en riesgo de desarrollar obesidad. Sin embargo, la genética, en forma aislada, no puede explicar el aumento de la obesidad ya que las mutaciones genéticas no podrían haber ocurrido en los últimos veinte años. Más aún, la predisposición genética a la obesidad en una población no se explica por defectos de un único gen (como es, por ejemplo, el caso de la leptina) sino más bien por variaciones en muchos genes, que en conjunto ejercen efectos deletéreos aditivos, especialmente cuando se asocian con factores ambientales (ingesta de energía, ejercicio). Finalmente, en una población, diferentes genes podrían afectar a diferentes individuos y de esta manera, en una población de varios miles de millones de habitantes algunos individuos podrían estar predispuestos a la obesidad a través de las acciones que resultan de un conjunto de variaciones genéticas, en tanto que otros pueden estar predispuestos debido a otros conjuntos enteramente diferentes. Uno de los focos de las investigaciones actuales busca una mejor comprensión de la forma en que los genes reaccionan frente a factores ambientales. Una vez que se establezca como son las interacciones entre los nutrientes y los genes, la siguiente etapa irá dirigida a diseñar estrategias de alimentación y de estilo de vida más efectivas, y si fuera necesario más individualizadas, para optimizar la regulación del balance de la energía. Como la regulación de la energía está involucrada de manera tan íntima con la ingesta de alimentos y viceversa, los alimentos son la vía lógica para llegar a parte de la solución para la mejoría de esta regulación (aunque no habría que olvidar que la otra parte importante de la ecuación es el ejercicio físico - ver más adelante).


Los riesgos de la obesidad

En relación con la salud, la obesidad no representa un simple problema de tener un exceso de tejido adiposo sin que hayan otros efectos indeseables. Tomando como base estadística lo que ocurre en una población, los individuos obesos están sometidos a un mayor riesgo de presentar varios problemas de salud que incluyen enfermedades cardiovasculares, diabetes tipo 2 y algunos tipos de cánceres. Al tiempo que los científicos trabajan diligentemente para entender la regulación del metabolismo de la energía y las causas de la obesidad, están tratando también de entender por qué el ser obeso trae aparejados riesgos adicionales para la salud.


El síndrome metabólico

Durante muchos años se pudo observar que los individuos obesos sufren de una variedad de problemas de salud y factores de riesgo aparentemente sin relación entre sí; sin embargo, recientemente se ha reconocido que muchos de estos ocurrían simultáneamente y fueron agrupados como componentes de un síndrome de disfunción metabólica general, llamado en la actualidad el síndrome X o "síndrome metabólico" (4). Estos factores de riesgo incluyen la hipertensión, hiperglicemia, hipertrigliceridemia, hiperinsulinemia y bajos niveles de HDL circulante.

La obesidad es un factor de riesgo importante para la hipertensión. Incluso las pérdidas de peso modestas son beneficiosas porque disminuyen la presión sanguínea y el riesgo de insuficiencia cardiaca. Los niveles de LDL (el colesterol "malo") y de los triglicéridos generalmente están aumentados mientras que los de HDL (el colesterol "bueno") están bajos, aumentando el riesgo de desarrollar ateroesclerosis. La obesidad está fuertemente asociada con la diabetes tipo 2. Casi 80% de los diabéticos tipo 2 son obesos. Por lo tanto, la incidencia de diabetes tipo 2 está aumentando en paralelo con la obesidad. Los diabéticos tipo 2 son resistentes a la acción de su propia insulina, una hormona que juega un papel crítico en el metabolismo de la energía, especialmente de la glucosa. A lo largo del tiempo los niveles altos de glucosa en la sangre producen daño en los ojos, los riñones, los nervios y el corazón. Estudios científicos demuestran que la obesidad que afecta a la parte superior del cuerpo, en especial el exceso de grasa en la cavidad abdominal (grasa visceral) aumenta los riesgos para la salud más que su acumulación en partes más bajas (caderas y muslos). Las proporciones más altas de grasa visceral se asocian con riesgos más elevados de resistencia a la insulina, diabetes, hipertensión y ateroesclerosis, que producen enfermedad cardiovascular (enfermedad cardiaca y accidentes vasculares encefálicos). Con una mayor proporción de los niños que desarrollan sobrepeso, la prevalencia de la diabetes en ellos está aumentando. Mientras más temprano es el comienzo de la diabetes más temprano en la vida se manifestarán sus complicaciones y de allí la preocupación por el aumento de la diabetes como un problema grave de salud pública. La diabetes no es único problema relacionado con la obesidad en la niñez. Los niños obesos pueden tener mayores dificultades relacionadas con niveles elevados de presión arterial y de colesterol. Sorprendentemente, el aumento de peso se asocia con aumentos de todos estos factores mientras que la pérdida de peso también se asocia con la mejoría de todos los síntomas. Por lo tanto, incluso mejorías pequeñas del control del peso corporal se traducen en mejorías de la salud pública.


Cáncer

La obesidad ha sido asociada con aumentos del riesgo de desarrollar diferentes tipos de cánceres. La evidencia ha sido más consistente para el cáncer del endometrio, el cáncer de mama en mujeres postmenopáusicas y el carcinoma de células renales. Se han comunicado resultados más variables respecto del cáncer colorrectal, prostático y del páncreas (5).


Otros problemas de salud asociados

Los trastornos hormonales y reproductivos, la apnea y otras alteraciones del sueño, problemas ortopédicos y la formación de cálculos biliares representan otros ejemplos de problemas asociados con la obesidad. Otra consecuencia potencialmente importante de la obesidad es la disminución de la capacidad de efectuar ejercicio físico, lo que vuelve más difícil encontrar una solución para el problema. Finalmente, también aparecen una cantidad de consecuencias psicológicas y sociales que aumentan el riesgo de que el individuo se aísle. La separación de las actividades físicas y sociales puede crear un circulo vicioso con mayor aumento de peso y mayor aislamiento.


Estrategias para la prevención y el tratamiento de la obesidad

Frecuentemente los médicos no visualizan a la obesidad como un cuadro médico grave y por este motivo muchos de ellos no aconsejan y tratan a la mayoría de sus pacientes. La obesidad tiende a ser tratada solamente cuando existe una comorbilidad (hipertensión, niveles elevados de colesterol, diabetes tipo 2) en vez de enfrentarla antes de que se desarrolle la comorbilidad o de que ésta sea exacerbada por la obesidad. Como la obesidad en la niñez se continúa en la edad adulta, la prevención y el tratamiento de este cuadro es más efectivo si se establece tempranamente en la vida.


Manejo farmacológico

Durante la última década se han llevado a cabo esfuerzos importantes por parte de las compañías farmacéuticas para intervenir en el manejo de la obesidad a través de tratamientos farmacológicos. Hasta ahora sólo dos agentes introducidos al mercado han resultado exitosos, la sibutramina (Reductil® o Meredia®), un supresor del apetito, y el orlistat (Xenical® ), un inhibidor de la absorción de grasa.

La regulación de la ingesta de alimentos y de energía es un objetivo atractivo; los efectos de los fármacos que parecen posibles candidatos son ensayados en modelos en roedores y en pacientes obesos. Un enfoque consiste en modular la actividad de los receptores celulares hipotalámicos que están involucrados en el apetito. La sibutramina actúa por esta vía porque activa los receptores alfa-adrenérgicos del cerebro y disminuye a través de este mecanismo el apetito. El extremo opuesto en la escala de complejidad consiste simplemente en inhibir la absorción de grasa como una manera de disminuir el ingreso de calorías. Orlistat inhibe la lipasa pancreática haciendo que la absorción de la grasa sea extremadamente difícil. Aunque ambos compuestos mejoran el control del peso en los pacientes obesos al menos transitoriamente, su eficacia es limitada y su tolerancia está lejos de ser ideal. Actualmente están en progreso investigaciones cuya finalidad es identificar nuevos objetivos en el tratamiento de la obesidad. Los nuevos fármacos podrían actuar a nivel de una de dos estrategias: la disminución de la ingesta de energía o el aumento del gasto de energía.

No existe en el mercado ningún fármaco capaz de aumentar el gasto de energía en los seres humanos. La termogénesis, el uso de la energía almacenada para producir calor, es un componente variable del gasto de energía que podría ser modulado por medio de alimentos o de fármacos. El adrenoceptor beta-3 del tejido adiposo es el regulador más importante de la termogénesis. La activación de este receptor aumenta el gasto de energía y disminuye el peso corporal de roedores y de perros pero no en los seres humanos. Sin embargo, se sigue considerando a los fármacos como soluciones adecuadas para la prevención de la obesidad. La referencia generalizada al aumento de la obesidad como una epidemia aumenta la impresión de que el peso corporal excesivo se está expandiendo como una enfermedad infecciosa. Desgraciadamente, esta impresión lleva a muchos individuos a creer que los obesos pueden ser "curados" en mejor forma por fármacos efectivos. Por cierto que, dado el potencial económico de un mercado de este tipo, es poco probable que la creencia de que el sobrepeso es una enfermedad, esta no será una impresión que la industria farmacéutica trabajará diligentemente para desechar. Sin embargo, es más lógico suponer que el aumento del sobrepeso en la mayoría de los seres humanos es el reflejo de una falla crónica de la regulación del metabolismo energético. El problema de la energía es enfrentado de manera más adecuada mediante estrategias que modifican la dieta y el estilo de vida.


Manejo dietético

¿Cómo puede alguien prometer prevenir o tratar la obesidad cuando todavía no se sabe qué es lo que hace que un individuo se vuelva obeso? La respuesta más simple es que no se puede. No se ha podido demostrar hasta ahora que la dieta o los fármacos por si solos constituyan una solución confiable al problema de la obesidad o el sobrepeso. Sin embargo, hay numerosas recomendaciones que son consistentes con una buena salud y que sin embargo, en el largo plazo, son exitosas para el manejo del peso. Nuevamente, cualquier intervención debe ser capaz de ya sea disminuir la ingesta de energía (calórica) o de aumentar el gasto con el propósito de alterar el balance hacia uno que tiende a perder la energía que está almacenada. Por supuesto que en el largo plazo la meta debería ser el restablecimiento de un control adecuado de la energía más que mantener un déficit neto de calorías en forma indefinida.


Densidad energética de la dieta

La mayor parte de los profesionales de la salud recomienda que como parte de una dieta (no para un solo alimento!) el total de energía aportado por los lípidos debe equivaler a 30% del total o menos. Esta recomendación se origina de estudios epidemiológicos y de intervención que demuestran una mejoría de la incidencia de enfermedades relacionadas con diversos riesgos para la salud que incluyen a las enfermedades cardiovasculares cuando consumen dietas con bajos contenidos de grasa total y grasas saturadas. Estas dietas también están asociadas con incidencias más bajas de obesidad; sin embargo, no se ha demostrado en forma clara que una dieta que simplemente tiene un bajo contenido de grasa sin ninguna otra diferencia en su composición sería capaz de influir genuinamente sobre la regulación del metabolismo de la energía. Una dieta cuyo contenido de grasa es más bajo normalmente contiene más nutrientes por caloría y, por lo tanto, resulta más fácil obtener todos los nutrientes esenciales cuando hay menos lípidos. Esta simple verdad aritmética no debería ser interpretada como implicando que la proporción de grasas en la dieta es la causa de la obesidad. Irónicamente, mientras que el porcentaje de grasas en la dieta norteamericana ha disminuido en años recientes, la incidencia de obesidad todavía va en ascenso. Disminuir el porcentaje de grasa en la dieta en forma aislada no producirá necesariamente una pérdida de peso a menos que también disminuyan las calorías totales de la dieta. Sin embargo, si se disminuye la grasa de la dieta, la disminución de las grasas saturadas tenderá a producir un descenso del colesterol LDL, lo que aporta beneficios a la baja del riesgo de enfermedades cardiovasculares.


CALCIO

El calcio está ampliamente reconocido como un nutriente indispensable para la formación y la preservación del tejido óseo. Resultados recientes sugieren que el calcio juega un papel en el manejo del peso corporal ya que se ha demostrado que existe una relación entre la ingesta de calcio con la dieta y la concentración intracelular de este elemento en los adipositos. La dieta con bajo contenido de calcio puede llevar a altos niveles de este elemento en los adipositos como una respuesta hormonal a la baja ingesta. La acumulación de calcio en los adipositos disminuye su capacidad de responder a las señales normales que movilizan lípidos. Por lo tanto, cuando hay déficit de calcio se instala un círculo vicioso en el que la grasa de la dieta es depositada fácilmente en tejido adiposo después de las comidas pero a continuación esta grasa no es movilizada hacia la periferia cuando es requerido. Existe la posibilidad de que esta falla de la regulación lleve a la aparición de obesidad (6). Este papel propuesto para el calcio en la regulación del control del peso ilustra la complejidad del problema del control de la energía. El control de la energía requiere que todos los sistemas funcionen normalmente, ya que cualquiera de ellos que actúe de manera defectuosa puede eventualmente llevar a la obesidad. El creciente problema del déficit de la ingesta de calcio en la dieta occidental es consistente con el creciente problema de obesidad. Como el calcio es un nutriente que produce efectos benéficos en una variedad de funciones en diferentes órganos, es prudente que los consumidores se aseguren de que su dieta les proporciona 1200 mg de calcio cada día.


Modulación de la saciedad

La saciedad, la sensación de plenitud o, más específicamente, la ausencia de sensación de hambre, es un objetivo buscado con el fin de lograr disminuir la ingesta de alimentos. Normalmente, el hambre es una urgencia creciente por alimentarse desencadenada por una deficiencia percibida de energía y que se traduce en sensaciones a nivel nervioso central. En los individuos con sobrepeso y en los obesos, la sensación de hambre intensa a pesar del exceso de energía almacenado como tejido adiposo representa un componente importante de la alteración general de la regulación del manejo de la energía. Por eso, uno de los objetivos que persiguen las medidas para el control del peso es disminuir el apetito y aumentar la sensación de saciedad mediante una ingesta diaria adecuada de alimentos. Se ha observado que la saciedad varía dependiendo de los tipos y composición de los diversos alimentos y con el patrón general de su ingesta. Como resultado, muchos investigadores creen que alimentos y dietas deben ser diseñados de manera tal que aumenten su efecto sobre la saciedad y de esta manera lleven a una menor ingesta de calorías. Los componentes de los alimentos que parecen tener mayor capacidad de estimular la saciedad incluyen las proteínas, la fibra dietética, los hidratos de carbono complejos y algunas grasas que son digeridas lentamente.


Actividad física y ejercicio

El gasto total de energía que se produce durante un día es la sumatoria de tres procesos básicos: 1) el metabolismo basal, que es la energía que se necesita para mantener las funciones tisulares básicas, es decir, la energía que se consume en reposo; 2) la termogénesis, que es la energía consumida como calor y 3) la actividad física, que es la energía consumida al realizar ejercicio y trabajo físico. La fracción más variable, y aquella que se puede sostener que es posible aumentar con mayor facilidad, es el ejercicio físico. Se reconoce ampliamente que la actividad física induce cambios notables de la regulación del metabolismo energético, del manejo del peso corporal y de los factores de riesgo asociados con el sobrepeso. El ejercicio tiende a movilizar grasa desde los depósitos, estimula la eliminación de triglicéridos dañinos para la salud desde la circulación, promueve la producción de lipoproteínas beneficiosas para la salud (HDL) y estimula la sensibilidad a la insulina, contribuyendo a la oxidación de la glucosa sanguínea. Por estas razones el ejercicio es una actividad muy atractiva en la promoción de la mejoría de la salud y del balance de energía. La forma en que el ejercicio consigue estos resultados no se conoce en detalle a nivel molecular y por lo tanto, aún no es posible modificar ya sea el ejercicio o los alimentos que se consumen en relación con él con la finalidad de incrementar sus beneficios. En la actualidad sólo es posible recomendar que cualquier tipo de actividad física es beneficiosa para la salud y más aún, que incluso la actividad física relativamente suave, como por ejemplo caminar a paso vivo, proporciona tantos beneficios como el ejercicio intenso.


Investigaciones futuras: prevención de las alteraciones metabólicas asociadas con la obesidad

Las enfermedades que normalmente acompañan a la obesidad en una población no ocurren inevitablemente cuando un individuo sufre de sobrepeso. Por lo tanto, es posible mantener un estado de salud relativamente bueno pese a mantener un peso corporal excesivo. Además, como la proporción de éxitos en el combate de la obesidad es tan baja, la única otra opción que queda desde el punto de vista de la salud pública es tratar de disminuir las consecuencias de ser obeso, incluso aunque la obesidad misma no pueda ser revertida. Como se describió más arriba, muchas de las consecuencias deletéreas de la obesidad se manifiestan como un síndrome o patrón, el síndrome metabólico. Un beneficio importante de reconocer los lazos existentes entre todos los aspectos fenotípicos del síndrome metabólico y su patrón similar de incidencia reside en que los investigadores pueden atacar el problema metabólico en forma general, en vez de considerar a cada uno de los síntomas como un fenómeno aislado. Como un ejemplo de este enfoque se pudo demostrar que una dieta que aporta diversas frutas y vegetales y productos lácteos descremados mejoró en forma dramática la hipertensión así como el control de la glicemia y los niveles de lípidos sanguíneos. Al mismo tiempo, también indujo una baja del peso (7). Aunque estos estudios no fueron diseñados para identificar un mecanismo a través del cual se produjeron estos beneficios, ni fueron tampoco capaces de hacerlo, confirman los beneficios que puede producir un enfoque nutricional.