Fisiología de iones sodio y potasio

La sal (o sus iones, sodio y cloro) constituyen nutrientes fundamentales para la regulación metabólica del organismo. Normalmente el sodio y el cloro se encuentran principalmente en los líquidos extracelulares y por lo tanto, también en la sangre. Su función es vital en la regulación del equilibrio en este compartimento, manteniéndose dentro de concentraciones muy precisas. En su equilibrio interno intervienen, tanto el cerebro regulando la sensación de sed a nivel del hipotálamo, como las membranas celulares de los diversos tejidos y muy específicamente, los ríñones, regulando constantemente su excreción.

Para la célula es vital que el ion sodio se mantengan fuera de su entorno, siendo su membrana basal externa la encargada de impedir que este ion penetre libremente a su interior, en la misma forma que debe también mantener el ion potasio selectivamente en su interior, ya que la célula necesita que en su medio interno exista una composición iónica adecuada para la mantención de su actividad metabólica. Ello lo logra a expensas de un elevado costo calórico. El proceso de mantener preferentemente el sodio fuera de la célula y el potasio dentro de ella, consumen una buena parte de la ingesta calórica (20% de las calorías que se ingieren cada día). El equilibrio iónico intra/extra celular lo desarrolla la membrana celular, mediante un mecanismo que se conoce como "la bomba de sodio- potasio". Ella mantiene una gradiente permanente de ambos iones; uno preponderantemente extracelular (sodio) y el otro intracelular (potasio) (La membrana celular). Aún cuando no está claro el mecanismo, pareciera que de la mantención de esta gradiente depende el volumen circulante de sangre que bombea el corazón, el que también debe mantenerse dentro de ciertos volúmenes.

En el organismo no existen reservas de sal, por lo que el riñon es el órgano que, momento a momento, debe estar manteniendo la cuantía normal de sal que el organismo necesita. El hipotálamo a su vez, por el mecanismo de la sed, regula el consumo de agua necesaria para mantener constante la concentración salina en la sangre. Pero en definitiva, el equilibrio salino e hídrico, lo mantienen los ríñones. Si la ingesta de sal es excesiva, inmediatamente se incrementa la excreción salina, hasta alcanzar el equilibrio. Por el contrario, si esta es baja, ya sea porque su ingestión es insuficiente o porque se produce una pérdida de sal, ya sea por mucosas (diarreas) o piel (transpiración), el riñon procede rápidamente a retenerla. En esta función es tan fundamental para el organismo, que pareciera que el riñon está hecho para conservar sodio y excretar el potasio. En condiciones extremas, el riñon es capaz de disminuir la excreción urinaria de sodio, hasta casi cero. Por el contrario, no parece tener igual celo para conservar el potasio, que continúa perdiéndose por la orina, aun cuando haya déficit.

Pero a parte de esta función homeostática del sodio, hay también otra tanto o más trascendente, como es colaborar en la generación de los estímulos necesarios a nivel del sistema nervioso. El sodio es el principal ion que utiliza la neurona para generar los impulsos eléctricos, que regulan todo el funcionamiento del organismo. Su carencia afecta la eficiencia del funcionamiento neuronal. Tal vez por ello, cuando se produce una hiponatremia (disminución del sodio en la sangre), se afecta la génesis de los impulsos eléctricos generados por las neuronas. De allí los diversos signos clínicos característicos, como letargo, desorientación, apatía, debilidad muscular, y en casos más graves, alteraciones visuales, convulsiones, coma, e incluso la muerte.

Hoy se consume mucha sal

En los tiempos actuales, aunque la ingesta de sodio puede variar a nuestra voluntad, por lo general el consumo es excesivo. Pero en el pasado, cuando el hombre primitivo vagaba por las estepas africanas como cazador y recolector, su abastecimiento debió ser muy precario. Este se reducía a la sal que contenían los alimentos en condiciones naturales, que de por sí era escasa, pero no así el contenido de potasio. Fue en aquella etapa, frente a la escasez, que el organismo debió desarrollar esta enorme capacidad renal de retener esa escaza cantidad de sodio que contenían naturalmente sus alimentos.

Los historiadores estiman que mucho más tarde la sal entró a la cadena alimentaria del ser humano. Se estima que ello fue sucediendo aproximadamente 5000 años antes de Cristo, cuando los chinos descubrieron que la sal era útil para conservar los alimentos y la usaron en gran cantidad (Preservación de los alimentos). Probablemente fue entonces también cuando comenzó a usarse como sazonador de los alimentos. Al incrementarse progresivamente su ingesta en la mayor parte de la dieta de las comunidades, también su aceptabilidad se incrementó, dado su efecto sazonador de los alimentos. Su apetencia fue tal, que llevó a que la sal fuese un elemento comercial muy importante, llegando a usarse incluso como moneda de cambio (de allí la palabra latina "salario").

Contrariamente, otros afirman que el ser humano tendría una apetencia innata por la sal, pero pareciera más bien que la adición se aprende. Personas que viven en sociedades tradicionales, como los habitantes de Papua Nueva Guinea, que nunca han tenido acceso a la sal, no tienen afición a ella, e incluso la encuentra repulsiva. Sin embargo, cuando migran a las ciudades, rápidamente se adaptan a su consumo, llegando a desarrollar una verdadera dependencia. Al igual que la adición a las drogas, mientras más se consume, más se incrementa su dependencia, llegando los receptores de sal de la lengua a desensibilizarse, hasta percibir que los alimentos desalados le parecen insípidos. Por otra parte, cuando se deja de agregar sal a las comidas, cuesta acostumbrarse y toma varias semanas adaptarse a ello.

Hoy en día, la mayor parte de las dietas contienen un exceso sal. Su mayor proporción ya viene agregada a los alimentos antes que estos se sirvan en la mesa (dos terceras partes). No se trata sólo de la carne curada o el pescado salado y ahumado, sino también alimentos comunes como el pan, los cereales del desayuno, los queques, las galletas, el queso, el yogurt, las sopas en polvo y las salsas, todos los cuales contiene un alto contenido de sal agregada durante el procesamiento de estos alimentos (ver gráfico).

La industria de alimentos tiene muchas razones para agregar ese exceso de sal a sus productos. A parte de prolongar su vida media mediante un ingrediente barato, logran que tengan mejor sabor, enmascarando sabores amargos que a veces se generan durante los procesos de elaboración industrial. Al inyectar sal en la carne aumentan el volumen de esta, vendiendo así agua al precio de la carne. Finalmente, mejora la apariencia, la textura y el olor del producto final y al producir sed, se incrementa el consumo de bebidas.

Frente a este exceso de consumo, nuestros riñones responden eficientemente, eliminando la sal por la orina. Sin embargo esto no parece saludable. Es probable que los que consumen mucha sal, en alguna forma desequilibren la capacidad de concentración y eliminación de los riñones. Las personas que habitualmente están consumiendo más de medio gramo de sal al día (prácticamente todos), es muy probable que estén dificultando la homeostasis renal, al verse obligadas a retener más agua, para así mantener el sodio en la sangre a una concentración estable. Se presume que un exceso de líquido se traduce en definitiva en un aumento de la presión arterial.

Hoy en día, la mayor parte de la gente consume más sal de la que necesita. En los países occidentales, como promedio consumen diariamente 8 grs de sal. En Korea del Sur, el consumo es de 11.6 grs, y en el Norte de China, es de 13.9 grs. En Chile, aun cuando no existe un estudio específico, se presume que es de aproximadamente de 11 grs diarios (ver gráfico) Según recomendaciones del Grupo de Estudio de WHO en 1990, el consumo máximo de sal no debiera superar los 6 grs diarios. Dicho informe no recomienda sobre cual debiera ser el consumo mínimo, ya que afirma que todas las dietas conocidas contienen un exceso de sodio, muy por sobre las necesidades (Dieta, nutrición y prevención de enfermedades crónicas). Por otra parte, las recomendaciones de U.S.A., sugieren que el consumo debería ser de 3.75 gramos diarios.

Diversidad de opiniones

Para tratar la hipertensión se usan diversas drogas, al mismo tiempo que es tradicional prescribir la eliminación de la sal de la dieta, lo que no es fácil de lograr, dado el hecho que la mayor parte ya viene agregada con generosidad en los alimentos preparados por la industria de alimentos. El paciente puede no echar mano al salero, pero con ello en el mejor de los casos, sólo logra disminuir un tercio del exceso de sal que está consumiendo. Por décadas el National Heart, Lung and Blood Institute de los Estados Unidos, ha estado pregonando una consigna ¡"Consuma menos sal, bajará su presión arterial y vivirá más tiempo"! Pero la consigna ha tenido sus detractores. Hace algunos años David McCarron del Health Service University en Oregon, escribió nada menos que en el editorial del Science (vol. 281, pág. 993, 1998), que la recomendación de suprimir la sal para tratar la hipertensión, era solo una moda, demasiado inflada por los oficiales de la salud. Según él, "culpar exageradamente sólo a la sal, es peligroso ya que con ello se desvía la atención de otras deficiencias dietarias también muy importantes, como un adecuado consumo de frutas y vegetales, que por su alto contenido en potasio, contribuyen tanto o más que el exceso de sal, para prevenir o tratar la hipertensión" (Tanto el sodio (exceso), como el potasio (déficit), participan en la hipertensión).

En esa misma época se cuestionaban muchos trabajos cuyas conclusiones se basaban en estudios de sociedades primitivas que no consumían sal, lo que coincidía con que no tenían hipertensión ni complicaciones derivadas. Se cuestionaban también otros trabajos con pacientes con enfermedades renales, o en animales de experimentación, en que las dosis de sal eran desproporcionadamente elevadas. Mientras por otro lado, se realizaban trabajos hechos en porcentajes altos de población sana, que habiendo sido seguidos por largos períodos, concluían con que la sal de las comidas, no tenía relación directa con la posterior aparición de hipertensión (JAMA 279, pág. 1383,1998).

Pero a su vez, el artículo del Science de MacCarron, provocó una airada reacción en Grahan McGregor, especialista en presión sanguínea del St. George Hospital Medical School en Londres, señalando que McGarron había ignorado estudios muy bien controlados, realizados en Portugal y Holanda, en los que se demostraba que al reducir el aporte de sal de la dieta podía bajar significativamente la presión arterial. También se quejaba que se desconocía resultados de investigaciones realizadas en chimpancés, que señalaban lo mismo. Otras reacciones vinieron del Centro para la Ciencia en Interés Público, de USA, donde los especialistas se manifestaban en contra de lo afirmado por McCarron, argumentando que detrás de todo había intereses de la industria de alimentos, que pretendían minimizar la importancia de la sal en la hipertensión. Incluso acusaban a McCarron de ser consultor del Instituto de la Sal, y que recibía por ello 3.000 dólares mensuales.(La dieta y la hipertensión).

McCarron respondió señalando que sus detractores desconocían importantes revisiones de trabajos, como el publicado en el Archive of Interna! Medicine (vol 157, pag. 1117,1998), en el que no se encontraba ninguna evidencia que la sal fuese causa de hipertensión. En cambio otros investigadores, incluyendo a Theodoro Kotchen del Medical College de Wisconsin, señalaba que la dieta rica en potasio y calcio, y frutas frescas, ayudan a combatir la hipertensión.

Para unos existiría una clara relación entre el consumo de sal y las cifras de presión arterial, mientras que otros eran escépticos. Probablemente la confusión nacía del hecho de que no en todos los individuos se podían comprobar una relación entre los cambios de la presión arterial y el aumento o reducción en el consumo de sal. Fue en 1978 que Kawasaki y colaboradores comprobaron variaciones individuales en la sensibilidad a la sal (Am J Med 1978, vol. 64, p. 193). Ellos analizaron la respuesta de 19 pacientes hipertensos esenciales, frente a dietas con un contenido variables de sal en forma consecutiva (normal, bajo o elevado). Al analizar los cambios en conjunto, observaron una reducción significativa de las cifras de presión arterial durante la fase de baja ingestión sódica, mientras que la sobrecarga salina les provocaba un incremento significativo de dichos valores. Pero al analizar la respuesta en forma individual, observaron que no todos presentaban un incremento de las cifras de presión al pasar de la ingesta pobre a la ingesta rica en sal. De acuerdos a este análisis, Kawasaki y sus colaboradores dividieron a los pacientes en dos grupos. Aquellos que presentaban un incremento de la presión, fueron definidos como "hipertensos sensibles a la sal", mientras que los otros, en que esto no se producía, fueron definidos como "hipertensos no sensibles a la sal", lo que posteriormente se denominó como hipertensos "resistentes a la sal". Desde esa publicación, fueron diversos grupos de investigadores los que han examinado el fenómeno de la sensibilidad a la sal en hipertensos como en normo tensos, consolidando la existencia de una heterogeneidad individual en la respuesta presora a la sai. Tal vez ello es lo que ha contribuido a incrementar la disparidad de opiniones.

Dentro de la controversia, en Inglaterra se ha llegado a acuerdo para bajar el tenor de la discusión. Allí, en l994, por presiones de científicos, gentes de salud pública y grupos como Food Estandards Agency, han ido consiguiendo que la industria de alimentos gradualmente vaya aceptando reducciones modestas en el contenido de sal de sus productos. En otros países, como USA, ello ha sido mas complejo. Allí el Instituto de la Sal ha sido el mas vigoroso y activo defensor de mantener el "status quo", que con su cede en Alejandra, Virginia, representa a 48 productores y vendedores de cloruro de sodio. Desde allí han estado negando toda evidencia del efecto de la sal sobre la presión arterial.

Nuevas Investigaciones

En el año 2009, Francesco Cappucio, cardiólogo de la Huniversidad de Warwick de Inglaterra, se dio el trabajo de reunir toda la información disponible hasta aquella época, concluyendo la existencia de una fuerte relación entre la salinidad de la dieta y las enfermedades cardiovasculares [BMJ, vol. 339, p b4567).

Otra investigación que ha permitido mayor solidez, ha sido un ensayo experimental realizado en dos grupos numerosos de personas. Uno que durante cuatro años se sometió a una disminución de 2 grs diarios del consumo de sal, mientras que el otro sirvió de control. En el primero se pudo demostrar una disminución de un 25% de las enfermedades cardiovasculares (S/WJvol.334, p885). Pero tal vez, otra experiencia, aun más convincente, es la de Japón, donde una reducción del consumo de sal se decretó para todo el país. Allí, hace cincuenta años, el promedio del consumo de sal, era de 18 gramos diarios por persona, lo que coincidía con un alto porcentaje de ataques cardiacos. Fue el gobierno el que implemento un programa de reducción de sal, que llevó a que en el año 1960 se disminuyera el consumo en 4 grs al día por persona. Con ello, simultáneamente disminuyeron las muertes por ataque cardíacos en un 80%.

Pero otras investigaciones no han tenido resultados tan claros. En Julio del 2011, el Instituto de la Sal, presentó los resultados de un gran estudio largamente esperado, realizado por la Colaboración Cochrane, un grupo de expertos dedicado a evaluar las evidencias médicas. Analizando diversos trabajos, el estudio realizado por Cochrane, consistió en un meta análisis randomizado, que reunían los resultados de varias series clínicas controladas, que se habían hecho durante un determinado tiempo. Seleccionaron siete ensayos, que reunían los estándares por ellos requeridos, completando un total de 6000 individuos.

El análisis mostraba que las personas que disminuyeron el consumo de sal, disminuyeron ligeramente su presión arterial. En el análisis hubo menos muertes por ataques cardíacos y cerebrales. Sin embargo las diferencias de número de muertes, no alcanzaron significancia estadística. Con estos resultados los equipos de Cochrane no pudo eliminar la posibilidad que la la pequeña reducción de la hipertensión fuese solo un producto de la casualidad (American Journal of Hypertension vol 24, p.843). En la editorial de la misma revista, Michael Alderman, insiste en afirmar que no hay suficiente evidencia como para tomar la resolución de embarcarse en una reducción de la sal de los alimentos (vol 24, p 854).

MacGregor afirma que el estudio de Cochrane tiene defectos. Cuando él ha analizado los mismos datos, encuentra una pequeña diferencia que los hace estadísticamente significativos (Lancet, vol. 378, p 380). A su vez Alderman contesta, que todo esto parece un "salami epidemiólogo". Recientemente en el mismo Journal of Hypertension, Niels Grandal y colaboradores, basándose también en los datos del mismo informe Cochrane, señalan que si bien la disminución del consumo de sal puede bajar la presión sanguínea, sin embargo la reducción de sal podría ser contraproducente al incrementar el riesgo cardiovascular, ya que se constataron incrementos en los niveles de ciertas hormonas y lípidos, como renina, aldosterona, noradrenalina, adrenalina, colesterol y triglicéridos. Ello podría producir desequilibrios metabólicos adversos (doi:10.1038/ajh2011.210).

MacGregor, aceptan que la reducción repentina de sal puede llevar a cambios hormonales contraproducentes, pero reducciones de 8 a 6 gramos no tendrían ese efecto. "No hay evidencia que una pequeña reducción sea peligrosa", agregó.

En todo caso, un informe técnico elaborado por la OMS y FAO en 2003, concluye afirmando que la ingesta de sodio decididamente influye en los niveles de presión arterial de la población y recomienda un consumo menor de 5 gr de cloruro de sodio por día. Posteriormente, el Foro de OMS sobre Reducción del Consumo de Sal en la Población, el 2006 en Paris, concluye que las pruebas científicas son suficientemente sólidas, en establecer una relación entre el consumo excesivo de sal y varias enfermedades crónicas, concluyendo que por ello se justifica la reducción de la ingesta de sodio.

Las opiniones son diversas y sólo habría una forma de llegar a una conclusión. Tomar unas 40.000 personas y poner la mitad de ellas con una dieta alta en sodio, y la otra mitad con una dieta baja en sodio, durante un período de por lo menos cinco años. Podemos estar seguros que este ensayo no se va a hacer nunca, tanto por los costos como porque es éticamente cuestionable. Una vez más se concluye que en la ciencia de la nutrición humana, es muy difícil llegar a conclusiones definitivas. Se necesitan grandes números de personas, someterlas por largos períodos de tiempo a una determinada dieta, con un estricto control individual, para poder detectar el efecto de algún elemento dietario específico. Al final se encontrará que cualquier resultado puede ser cuestionable (¿Qué alimentos son buenos para la salud?).